有価証券届出書(新規公開時)

株式

取得者の氏名又は名称	取得者の住所	取得者の職業及び事業の内容等	割当株数 (株)	価格 (単価) (円)	取得者と提出会社との関係
平山従業員持株会 理事長 和田 朋之	東京都港区港南一丁目8番40号A-PLACE品川6階	当社の従業員持株会	73	13,505,000 (185,000)	特別利害関係者等(大株主上位10名)

(注)1.平山従業員持株会は当該第三者割当増資により特別利害関係者等(大株主上位10名)となりました。
2.平成27年1月15日開催の取締役会決議に基づき、平成27年2月13日付で普通株式1株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記は分割前で記載しております。
新株予約権①

取得者の氏名又は名称	取得者の住所	取得者の職業及び事業の内容等	割当株数 (株)	価格 (単価) (円)	取得者と提出会社との関係
柴田 寛	横浜市都筑区	会社役員	170	31,450,000 (185,000)	特別利害関係者等(当社取締役)
谷口 久志	静岡県三島市	会社役員	60	11,100,000 (185,000)	特別利害関係者等(当社取締役)
沼尻 成敏	茨城県土浦市	会社員	40	7,400,000 (185,000)	当社執行役員
浜崎 秀行	栃木県宇都宮市	会社役員	30	5,550,000 (185,000)	特別利害関係者等(当社子会社の代表取締役)
和田 朋之	埼玉県吉川市	会社員	30	5,550,000 (185,000)	当社従業員
近藤 健一	静岡県富士宮市	会社員	30	5,550,000 (185,000)	当社従業員
窪道 展茂	茨城県土浦市	会社員	25	4,625,000 (185,000)	当社従業員
住友 千良	静岡県裾野市	会社役員	20	3,700,000 (185,000)	特別利害関係者等(当社監査役)
伊藤 彰洋	東京都杉並区	会社員	20	3,700,000 (185,000)	当社従業員
杉山 祐二	滋賀県甲賀市	会社員	15	2,775,000 (185,000)	当社従業員
藤江 良雄	山梨県笛吹市	会社員	15	2,775,000 (185,000)	当社従業員
永井 孝幸	愛知県豊田市	会社員	15	2,775,000 (185,000)	当社従業員
大橋 豊	川崎市宮前区	会社役員	10	1,850,000 (185,000)	特別利害関係者等(当社子会社の取締役)
勝又 保典	静岡県三島市	会社員	10	1,850,000 (185,000)	当社従業員
荻谷 將一	東京都西多摩郡日の出町	会社員	10	1,850,000 (185,000)	当社従業員
小代田 武	静岡県富士宮市	会社員	10	1,850,000 (185,000)	当社従業員
川口 幹生	静岡県沼津市	会社員	10	1,850,000 (185,000)	当社従業員
岩崎 信一	山梨県山梨市	会社員	10	1,850,000 (185,000)	当社従業員

取得者の氏名又は名称	取得者の住所	取得者の職業及び事業の内容等	割当株数 (株)	価格 (単価) (円)	取得者と提出会社との関係
一瀬 克仁	山梨県甲斐市	会社員	10	1,850,000 (185,000)	当社従業員
都筑 直仁	静岡県沼津市	会社員	10	1,850,000 (185,000)	当社従業員
河邊 和則	静岡県伊豆の国市	会社役員	5	925,000 (185,000)	特別利害関係者等(当社取締役、当社子会社の代表取締役)
簑田 悠一	横浜市青葉区	会社役員	5	925,000 (185,000)	特別利害関係者等(当社子会社の取締役)

(注)1.上記のほか、新株予約権証券の目的である株式の総数が1,000株以下の当社の従業員(特別利害関係者等を除く)は7名であり、その株式の総数の7,000株(株式分割前で35株)であります。
2.平成27年2月13日付で普通株式1株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記は分割前で記載しております。
新株予約権②
当該取得者については、新株予約権証券の目的である株式の総数が1,000株以下の当社の従業員(特別利害関係者等を除く)52名であり、その株式の総数は13,600株(株式分割前で68株)であります。このため、当該取得者の概況については記載を省略しております。