有価証券届出書(新規公開時)

平成29年1月16日開催の臨時株主総会決議に基づく新株予約権の発行

取得者の氏名又は名称	取得者の住所	取得者の職業及び事業の内容等	割当株数 (株)	価格 (単価) (円)	取得者と提出会社との関係
小尾 誠	埼玉県さいたま市緑区	会社役員	15	1,440,000 (96,000)	特別利害関係者等 (当社の専務取締役)
磯部 和夫	東京都中央区	会社役員	8	768,000 (96,000)	特別利害関係者等 (当社の常務取締役)
石田 恭一	埼玉県川口市	会社員	5	480,000 (96,000)	当社の従業員
河合 洋将	埼玉県川口市	会社員	5	480,000 (96,000)	当社の従業員
磯 聖子	埼玉県川口市	会社員	5	480,000 (96,000)	当社の従業員
平山 雅彦	埼玉県蓮田市	会社員	4	384,000 (96,000)	当社の従業員
堀井 貴弘	埼玉県さいたま市緑区	会社員	3	288,000 (96,000)	当社の従業員
福島 亘佑	埼玉県川口市	会社員	3	288,000 (96,000)	当社の従業員
小川 将弘	埼玉県川口市	会社員	3	288,000 (96,000)	当社の従業員
中口 景介	東京都江東区	会社員	2	192,000 (96,000)	当社の従業員
辻 名生人	埼玉県川口市	会社員	2	192,000 (96,000)	当社の従業員
上野 清	埼玉県川口市	会社員	2	192,000 (96,000)	当社の従業員
渡辺 奈未	埼玉県狭山市	会社員	2	192,000 (96,000)	当社の従業員
宮下 文聡	東京都荒川区	会社員	1	96,000 (96,000)	当社の従業員

(注)1.退職等の理由により権利を喪失した者につきましては、記載をしておりません。
2.平成29年10月13日開催の取締役会決議により、平成29年11月1日付で普通株式1株につき500株の株式分割を行っておりますが、上記割当株数及び価格は当該株式分割前の割当株数及び価格を記載しております。