訂正有価証券届出書(新規公開時)

株式①

取得者の氏名 又は名称	取得者の住所	取得者の 職業及び 事業の内容等	割当株数 (株)	価格(単価) (円)	取得者と 提出会社との関係
大田 誠	東京都港区	会社役員	2,600,000	57,200,000 (22)	特別利害関係者等 (当社の代表取締役社長、大株主上位10名)

新株予約権①
平成28年6月27日開催の臨時株主総会決議及び平成28年7月1日開催の取締役会決議に基づく新株予約権の発行

取得者の氏名 又は名称	取得者の住所	取得者の 職業及び 事業の内容等	割当株数 (株)	価格(単価) (円)	取得者と 提出会社との関係
大田 誠	東京都港区	会社役員	300,000	6,960,000 (23.2)	特別利害関係者等(当社の代表取締役社長、大株主上位10名)
小松 満義	東京都江東区	会社役員	20,000	464,000 (23.2)	特別利害関係者等(当社の監査役)
筑紫 武文	東京都品川区	会社役員	20,000	464,000 (23.2)	特別利害関係者等(当社の監査役)
上野 雄文	福岡県福岡市博多区	医師	10,000	232,000 (23.2)	外部アドバイザー
谷井 貢	福岡県福岡市早良区	医師	10,000	232,000 (23.2)	外部アドバイザー
佐藤 仁良	東京都豊島区	会社役員	5,000	116,000 (23.2)	特別利害関係者等(当社の監査役)
佐藤 芳子	東京都新宿区	社会保険労務士	5,000	116,000 (23.2)	外部アドバイザー
岡野 高明	熊本県熊本市東区	医師	5,000	116,000 (23.2)	外部アドバイザー
武井 宣之	熊本県熊本市中央区	医師	5,000	116,000 (23.2)	外部アドバイザー

新株予約権②
平成28年6月27日開催の臨時株主総会決議及び平成28年6月27日開催の取締役会決議に基づく新株予約権の発行

取得者の氏名 又は名称	取得者の住所	取得者の 職業及び 事業の内容等	割当株数 (株)	価格(単価) (円)	取得者と 提出会社との関係
中里 英之	埼玉県朝霞市	会社役員	160,000	3,520,000 (22)	特別利害関係者等(当社の取締役)
今瀬 正之	茨城県つくば市	会社員	30,000	660,000 (22)	当社の従業員
富岡 正	埼玉県朝霞市	会社員	30,000	660,000 (22)	当社の従業員
北 康利	東京都江戸川区	会社役員	20,000	440,000 (22)	特別利害関係者等(当社の取締役)
渡辺 絵理	東京都葛飾区	会社員	20,000	440,000 (22)	当社の従業員
佐々木 裕美	千葉県松戸市	会社員	20,000	440,000 (22)	当社の従業員
石垣 小百合	千葉県市川市	会社員	20,000	440,000 (22)	当社の従業員
早川 貴規	埼玉県越谷市	会社員	10,000	220,000 (22)	当社の従業員
渡邊 和代	埼玉県白岡市	会社員	10,000	220,000 (22)	当社の従業員
竹内 恭子	埼玉県所沢市	会社員	10,000	220,000 (22)	当社の従業員
渡邊 隼人	神奈川県川崎市高津区	会社員	10,000	220,000 (22)	当社の従業員
本谷 一輝	東京都文京区	会社員	5,000	110,000 (22)	当社の従業員
林田 竜太	愛知県名古屋市緑区	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
日置 加奈	東京都足立区	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
齊藤 麻衣子	千葉県柏市	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
旭 雄高	千葉県千葉市稲毛区	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
山口 康治	神奈川県横浜市神奈川区	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
田中 庸介	東京都足立区	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
渡邉 千恵	埼玉県川越市	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
江間 聡	埼玉県富士見市	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
伊藤 直剛	埼玉県飯能市	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員
須永 美恵子	東京都豊島区	会社員	3,000	66,000 (22)	当社の従業員