有価証券届出書(新規公開時)

【提出】
2020/03/05 15:00
【資料】
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【項目】
123項目
第1 【特別利害関係者等の株式等の移動状況】
移動
年月日
移動前所有者の氏名又は名称移動前所有者の住所移動前所有者の提出会社との関係等移動後所有者の氏名又は名称移動後所有者の住所移動後所有者の提出会社との関係等移動
株数
(株)
価格
(単価)
(円)
移動理由
2017年
9月29日
佐藤 英明東京都
新宿区
従業員㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)302,400,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
若松 茂美東京都
中野区
特別利害関係者等(大株主上位10名)㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)504,000,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
斉藤 美穂東京都
大田区
特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)6㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)12910,320,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
逸見 一郎神奈川県
川崎市
高津区
特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)6㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)897,120,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
森 敏子福岡県
久留米市
特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)6㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)715,680,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
森 崇徳福岡県
久留米市
特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)6㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)715,680,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
増井 高一大阪府
大阪市
福島区
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)705,600,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
斉藤 佳代子東京都
大田区
元役員の配偶者㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)453,600,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
細水 總夫奈良県
奈良市
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)302,400,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
山口 輸作東京都
渋谷区
元役員㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)302,400,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
滝本 正利大阪府
吹田市
元従業員㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)201,600,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
西垣 良一兵庫県
城崎郡
香住町
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)191,520,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため


移動
年月日
移動前所有者の氏名又は名称移動前所有者の住所移動前所有者の提出会社との関係等移動後所有者の氏名又は名称移動後所有者の住所移動後所有者の提出会社との関係等移動株数
(株)
価格
(単価)
(円)
移動理由
2018年
3月28日
横山 和正大阪府
豊中市
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)181,440,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
千田 浩之東京都
文京区
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)181,440,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
森勢 健太郎大阪府
枚方市
従業員㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)151,200,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
目黒 美恵子神奈川県
横浜市
磯子区
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)9720,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
森勢 裕大阪府
枚方市
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)9720,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
齋藤 實東京都
狛江市
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)5400,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
佐伯 悦雄山口県
宇部市
元取引先㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)5400,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
伊藤 富士男東京都
葛飾区
元取引先㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)3240,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
石橋 栄作大阪府
豊中市
元取引先㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)3240,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
3月28日
荒井 和彦埼玉県
さいたま市
桜区
元取引先㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)2160,000
(80,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月4日
山本 邦松東京都
文京区
特別利害関係者等(大株主上位10名)㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府
大阪市北区大淀中
1-8-34
特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)10012,000,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月4日
塚本 清士郎東京都
杉並区
特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)6㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)15618,720,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月4日
若松 茂美東京都
中野区
特別利害関係者等(大株主上位10名)㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)506,000,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため


移動
年月日
移動前所有者の氏名又は名称移動前所有者の住所移動前所有者の提出会社との関係等移動後所有者の氏名又は名称移動後所有者の住所移動後所有者の提出会社との関係等移動株数
(株)
価格
(単価)
(円)
移動理由
2018年
12月4日
志村 洪三東京都
町田市
特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)6㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)202,400,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月4日
西原 達郎神奈川県
横浜市
港北区
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)172,040,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月4日
田原 博東京都
世田谷区
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)232,760,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月11日
柴 孝也東京都
港区
役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)273,240,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月11日
島 伸彦大阪府
高槻市
元役員の知人㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)202,400,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月11日
大野 慈子神奈川県
相模原市南区
元従業員の配偶者㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)101,200,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため
2018年
12月11日
渡部 浩市山形県
東置賜郡
高畠町
元取引先㈱トリムメディカルホールディングス
代表取締役
田原周夫
大阪府大阪市北区大淀中1丁目8番34号特別利害関係者等(大株主上位10名、資本的関係会社)3360,000
(120,000)
(注)4
売却の申し出を受けたため

(注) 1.当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所(以下「同取引所」という。)が定める有価証券上場規程施行規則(以下「同施行規則」という。)第253条の規定に基づき、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して2年前の日(2017年4月1日)から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡(上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。)を行っている場合には、当該株式等の移動の状況を同施行規則第219条第1項第2号に規定する「新規上場申請のための有価証券報告書(Iの部)」に記載するものとするとされております。
2.当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から5年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務組織を適切に整備している状況にあることを確認するものとするとされております。また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該請求に応じない状況にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされております。
3.特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1) 当社の特別利害関係者…役員、その配偶者及び二親等内の血族(以下「役員等」という。)、役員等により総株主等の議決権の過半数を所有されている会社並びに関係会社及びその役員
(2) 当社の大株主上位10名
(3) 当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4) 金融商品取引業者等(金融商品取引法第28条第8項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。)及びその役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社
4.移動価格は、DCF法を参考として、当事者間で協議の上決定した価格であります。
5.2019年12月10日開催の取締役会決議により、2019年12月27日付で普通株式1株につき700株の株式分割を行
っておりますが、上記「移動株数」及び「価格(単価)」は当該株式分割前の「移動株数」及び「価格(単価)」を記載しております。
6.当該移動により本書提出日において特別利害関係者等(大株主上位10名)から外れております。