有価証券届出書(新規公開時)

【提出】
2022/10/27 15:00
【資料】
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【項目】
134項目
株式(1)
取得者の氏名
又は名称
取得者の住所取得者の
職業及び
事業の
内容等
割当株数
(株)
価格(単価)
(円)
取得者と
提出会社との関係
岩谷ベンチャーキャピタル合同会社
職務執行者 太田晃
資本金 10百万円
大阪府大阪市中央区本町三丁目6番4号投資業D種優先株式
200
100,000,000
(500,000)
業務提携先

株式(2)
取得者の氏名
又は名称
取得者の住所取得者の
職業及び
事業の
内容等
割当株数
(株)
価格(単価)
(円)
取得者と
提出会社との関係
藤森工業株式会社
代表取締役社長 布山英士
資本金 6,600百万円
東京都文京区小石川一丁目1番1号製造業D種優先株式
300
150,000,000
(500,000)
業務提携先

株式(3)
取得者の氏名
又は名称
取得者の住所取得者の
職業及び
事業の
内容等
割当株数
(株)
価格(単価)
(円)
取得者と
提出会社との関係
泉工医科工業株式会社
代表取締役社長 青木正人
資本金 30百万円
東京都文京区本郷三丁目23番13号製造業E種優先株式
110
57,750,000
(525,000)
業務提携先

株式(4)
取得者の氏名
又は名称
取得者の住所取得者の
職業及び
事業の
内容等
割当株数
(株)
価格(単価)
(円)
取得者と
提出会社との関係
福岡地所株式会社
代表取締役社長 榎本一郎
資本金 100百万円
福岡県福岡市博多区住吉一丁目2番25号不動産E種優先株式
190
99,750,000
(525,000)
業務提携先


新株予約権(1)
取得者の氏名
又は名称
取得者の住所取得者の
職業及び
事業の
内容等
割当株数
(株)
価格(単価)
(円)
取得者と
提出会社との関係
秋枝静香福岡県春日市会社役員60,00015,324,000
(255.4)
特別利害関係者等(当社の代表取締役)
三條真弘東京都渋谷区会社役員45,00011,493,000
(255.4)
特別利害関係者等(当社の取締役)
徳永周彦東京都江東区会社役員15,0003,831,000
(255.4)
特別利害関係者等(当社の取締役)

(注)株式数に換算して記載しております。なお、2022年9月2日付で株式1株につき500株の割合で株式分割を行っているため、当該株式分割による調整後の株式数及び価格(単価)を記載しております。
新株予約権(2)
取得者の氏名
又は名称
取得者の住所取得者の
職業及び
事業の
内容等
割当株数
(株)
価格(単価)
(円)
取得者と
提出会社との関係
前川敏彦神奈川県伊勢原市会社員15,0003,750,000
(250)
当社の従業員
岸井保人福岡県福岡市城南区会社員8,5002,125,000
(250)
当社の従業員
宮崎雄大福岡県福岡市中央区会社員8,5002,125,000
(250)
当社の従業員
稲見玲雄山梨県甲府市会社員7,5001,875,000
(250)
当社の従業員
渡邊麻里恵東京都豊島区会社員5,0001,250,000
(250)
当社の従業員
鳥井蓉子東京都板橋区会社員3,500875,000
(250)
当社の従業員
鍛治山咲良神奈川県横浜市保土ヶ谷区会社員3,500875,000
(250)
当社の従業員
大島恵美福岡県宗像市会社員3,500875,000
(250)
当社の従業員
宮原久美香佐賀県佐賀市会社員2,500625,000
(250)
当社の従業員
星野友紀埼玉県川口市会社員1,500375,000
(250)
当社の従業員
高井治美東京都北区会社員1,500375,000
(250)
当社の従業員
深草千秋埼玉県三郷市会社員1,000250,000
(250)
当社の従業員

(注)株式数に換算して記載しております。なお、2022年9月2日付で株式1株につき500株の割合で株式分割を行っているため、当該株式分割による調整後の株式数及び価格(単価)を記載しております。
新株予約権(3)
取得者の氏名
又は名称
取得者の住所取得者の
職業及び
事業の
内容等
割当株数
(株)
価格(単価)
(円)
取得者と
提出会社との関係
秋枝静香福岡県春日市会社役員60,00015,324,000
(255.4)
特別利害関係者等(当社の代表取締役)
三條真弘東京都渋谷区会社役員60,00015,324,000
(255.4)
特別利害関係者等(当社の取締役)
徳永周彦東京都江東区会社役員10,0002,554,000
(255.4)
特別利害関係者等(当社の取締役)

(注)株式数に換算して記載しております。なお、2022年9月2日付で株式1株につき500株の割合で株式分割を行っているため、当該株式分割による調整後の株式数及び価格(単価)を記載しております。